H. Dolk, M. Vrijheid, B. Armstrong, (Environmental Episemiology Unit, Department of Public Health and Policy, London School of Hygiene and Tropical medicine, London WC1E 7HT, Veľká Británia) L. Abramsky (North Thanes - West - Congenital Malformation Register, Northwick Park Hospital, Harrow, Veľká Británia), F. Bianchi (Tuscany EUROCAT Register, CNR Institute of Clinical Physiology, Pisa, Taliansko), E. Garne (Funen County EUROCAT Register, Odense University, Dánsko), V. Nelen (Antwerp EUROCAT Register, Provincial Institute for Hygiene, Antwerpy, Belgicko), E. Robert (France Central East Register of Congenital Malformations, Institut Européen des Génomutations, Lyon, Francúzsko), J.E. Scott (Northern Congenital Abnormality Survey, University of Newcastle upon Tyne), D. Stone (Glasgow EUROCAT Register, University of Glasgow, Veľká Británia), R. Tenconi (Nort-East Italy Registry of Congenital Malformations, Univerzita Padova, Taliansko). Štúdia bola financovaná Európskou komisiou DGX 11 BIOMED programme.

Súhrn

Úvod.
Skládky odpadov predstavujú potenciálne nebezpečenstvo pre zdravie. Táto štúdia je prípadovou kontrolnou štúdiou rizík vrodených anomálií spojených s bydliskom v blízkosti skládok nebezpečných odpadov v Európe.

Metódy.
Použili sme údaje zo siedmich národných registrov vrodených anomálií z piatich krajín. Preskúmali sme 1089 prípadov, kedy sa narodili deti živé, mŕtve i prípady ukončeného tehotenstva s nechromozomálnymi vrodenými anomáliami a 2366 detí narodených bez malformácií (defektov), ktorých matky bývali v okruhu 7 kilometrov od skládky. Celkový počet týchto sledovaných skládok bol 21. Zóna v rámci 3 kilometrového okruhu okolo každej skládky bola nazvaná ako "primárna zóna", ktorej obyvatelia sú najviac vystavení účinku teratogénov (= látok vyvolávajúcich deformácie plodu)

Zistenia.
Bývanie do okruhu 3 kilometrov od skládky bolo spojené s významne zvýšeným rizikom výskytu vrodených anomálií (295 prípadov/ 511 pôrodov v okruhu 0-3 km, 794/1855 v okruhu 3-7 km od skládky; kombinovaný pravdepodobnostný koeficient 1.33 [95% CI 1.11-1.59], upravený pre vek matky a jej sociálne a ekonomické postavenie). So zvyšujúcou sa vzdialenosťou od skládky dochádzalo k výraznému poklesu rizika. Výrazne zvýšený pravdepodobnostný koeficient u obyvateľov do 3 km od skládky bol zistený u defektov neurálnej trubice (pravdepodobnostný koeficient 1.86 [1.24-2.79], deformácie srdcovej prepážky (1.49 [1.09-2.04] a anomálie veľkých artérií a žíl (1.81 [1.02-3.20]). Pravdepodobnostné koeficienty hraničného významu boli zistené pre priedušnicovo pažerákové anomálie (2.25 [0.96-5.26]), hypospadia (1.96 [0.98-3.92]) a rozštep žalúdka (3.19 [0.95-10.77]). Bolo zistených málo dôkazov o rozdieloch medzi jednotlivými skládkami, ale bolo aj málo možností na zistenie takýchto rozdielov.

Interpretácia.
Táto štúdia poukazuje na zvýšené riziko vrodených vád u novorodeniat, ktorých matky bývajú v blízkosti skládok s nebezpečným chemickým odpadom, aj keď je potrebný ešte ďalší výskum o tom, či súvislosť zvýšeného rizika vrodených vád s bydliskom v blízkosti skládok je kauzálna. Zdanlivé rozdiely medzi podskupinami jednotlivých deformácií je potrebné interpretovať opatrne.

Úvod

 

Vplyv skládok na životné prostredie je dôvodom na znepokojenie. Ľudia bývajúci v blízkosti skládok môžu byť vystavení pôsobeniu chemikálií uvoľňovaných do vzduchu, do vody, do pôdy.¹ Kontaminácia vzduchu zahŕňa v sebe migráciu plynov, prachu a chemikálií spojených s prachom najmä počas úpravy skládky. Miestna povrchová i podzemná voda môžu byť kontaminované a potom môže sama kontaminovať pitnú vodu alebo vodu určenú na rekreačné účely. Chemická kontaminácia vzduchu, vody alebo pôdy môže takisto ovplyvniť miestne pestované a konzumované potraviny. Takto skládka môže predstavovať zdravotné riziko pre miestnych obyvateľov a ich deti. Informácie o potenciálnych nebezpečenstvách by mali pomôcť pri budúcom plánovaní, umiestňovaní a riadení skládok.

K dnešnému dňu však existuje málo epidemiologických dôkazov, na základe ktorých by bolo možné zakladať zistenia o zdravotnej nebezpečnosti jednotlivých skládok. V USA boli vykonané štúdie výsledkov tehotenstiev medzi ženami bývajúcimi v blízkosti skládok, včítane známeho prípadu kontaminácie v Love Canali^2,3 a zisťovania na viacerých miestach.^4-8 Niektoré z týchto štúdií ukazujú na vysoké riziko vrodených anomálií u detí, ktorých matky bývajú v blízkosti skládok, ale ešte nebol dostatočne zreteľne preukázaný vzorec rizika. Potenciálna teratogenicita (spôsobovanie deformácií plodu) mnohých chemikálií skladovaných v skládkach ako sú ťažké kovy, pesticídy a rozpúšťadlá, je dostatočne známa, ale chemická dávka zrejme musí najprv dosiahnuť určitú úroveň a až potom sa objaví teratogenický efekt (čiže dôjde k poškodeniu plodu).

Komunity bývajúce v blízkosti skládok sú znepokojené potenciálnym nebezpečenstvom ohrozujúcim ich zdravie a môžu spájať viaceré miestne sa vyskytujúce negatívne dopady na zdravie s pôsobením chemikálií z blízkej skládky. Avšak aj pri náhodnom prieskume takýchto negatívnych dopadov sa vyskytujú lokalizované skupiny chorôb, pričom je ťažké rozlíšiť tieto náhodné skupiny od tých, ktoré majú spoločnú lokálnu príčinu. Preto je vhodné nezostať pri post hoc štúdiu týchto skupín chorôb a skúmať skládky, ktoré sme už predtým špecifikovali. Skúmali sme, či tehotné ženy bývajúce v blízkosti skládok budú vystavené takému dostatočnému množstvu chemických látok, ktoré vyvolá riziko vrodených vád u ich novonarodených detí. Táto práca, ktorú teraz predkladáme, je výsledkom európskej spolupráce pri výskume rizík vrodených anomálií medzi ľuďmi bývajúcimi v blízkosti nebezpečných skládok. Tieto prvé výsledky sa týkajú nechromozomálnych vrodených anomálií.

 

Registračné centrum a oblasť výskumu	Počet skládok	Skúmané obdobie	Prípady (n=1089)	Kontrolné pôrody (n=2366)
Funen County (Dánsko) 1 2	1 1	1987-93 1986-93	19 28	44 68
Western North Thames (VB) 3 4	1 1	1990-93 1990-93	50 10	124 30
Lyon (Francúzsko) 5	1	1990-94	35	78
Antwerpy (Belgicko) 6 7 8	1 3 1	1990-93 1990-93 1992-93	73 35 6	160 82 16
Toskánsko (Taliansko) 9 10 11	1 1 1	1982-93 1982-93 1987-93	60 121 45	67 138 53
Severný Región (Veľká Británia) 12 13 14	1 4 1	1989-93 1986-93 1990-93	120 296 23	300 740 58
Glasgow (Veľká Británia) 15	2	1990-91	168	408

Tabuľka č. 1 - Informácie o prípadoch vrodených anomálií a kontrolných pôrodov

Metódy

 

Zber dát

Použité boli údaje zo siedmich výskumných stredísk v piatich európskych krajinách: Belgicku, Dánsku, Francúzsku, Taliansku a Veľkej Británii. Jednotlivé strediská vedú regionálne registre vrodených anomálií, ktoré obsahujú údaje o živonarodených deťoch, mŕtvonarodených deťoch a ukončení pôrodu po určení prenatálnej diagnózy. Päť z týchto centier je súčasťou EUROCAT-u, siete regionálnych registrov vrodených vád v Európe - metódy registrovania boli opísané na inom mieste.^9-12 Na tejto štúdii sa zúčastnili aj tri ďalšie strediská, ale dve z nich registrujú iba Downov syndróm (Slovinsko a Veľká Británia) a jedno má príliš málo ľudí bývajúcich v rámci sledovaného okruhu okolo skládky na to, aby z toho bolo možné získať zmysluplné analytické dáta (severovýchodné Taliansko).

Sledované skládky boli umiestnené v oblastiach pokrývaných registrami vrodených anomálií. Tieto skládky obsahovali nebezpečný odpad nedomáceho pôvodu, tak, ako je definovaný v Smernici EÚ o nebezpečnom odpade.¹³ Sledovali sme 21 skládok, z ktorých 9 bolo uzavretých ešte pred začiatkom sledovacieho obdobia a desať bolo v prevádzke dlhšie než 20 rokov pred ukončením sledovacieho obdobia.

Každá skúmaná oblasť bola stanovená v dosahu 7 km okolo skládky. Každá skúmaná oblasť obsahovala "primárnu zónu" do 3 km od miesta skládky, v rámci ktorej - podľa odporúčania odborníkov - dochádza k najintenzívnejšiemu vystaveniu účinkom chemických kontaminantov. Ak dve alebo viacero skládok boli od seba vzdialené do 7 km a ich primárne zóny sa takmer prekrývali, tieto oblasti boli spojené a sledované ako jedna veľká sledovaná oblasť. Ak skládky boli od seba 7-14 km, prekrývanie sa sledovaných oblastí bolo rozdelené pozdĺž deliacej čiary, sledované obyvateľstvo bolo priradené najbližšej skládke a potom každá jednotlivá sledovaná oblasť bola analyzovaná zvlášť. Obdobie sledovania pre každú oblasť začalo súčasne so začiatkom registrácie anomálií a po 5 rokoch prevádzky najbližšej skládky tak, aby bolo dosť časového priestoru na uvoľňovanie kontaminácie. Obdobie sledovanie bolo ukončené 31. decembra 1994 v Lyone a 31. decembra 1993 na ostatných miestach.

Skúmali sme registre bežne registrovaných prípadov živonarodených detí s malformáciami, deformované plody po minimálne 20 týždňoch tehotenstva a ukončenia tehotenstva po prenatálnej diagnóze anomálie. Jednotlivé pôrody sa museli uskutočniť v rámci sledovaného obdobia a matky museli bývať v sledovanej oblasti. Za vrodené anomálie sa považovali tie, ktoré sú uvedené v zozname EUROHAZCON, a obsahujú všetky vrodené vady okrem familiárnych syndrómov, neoplaziem, chorôb metabolizmu a menších malformácií. Z tejto analýzy boli taktiež vylúčené chromozomálne anomálie. Prípady vrodenej anomálie boli ďalej klasifikované do EUROCAT podskupín⁹ (dieťa sa mohlo narodiť s viacerými vadami, nielen s jednou). Srdcové anomálie boli klasifikované nasledovne (podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb, desiate vydanie, kód): malformácie srdcových komôr a spojení (Q20); malformácie srdcovej prepážky (Q21); malformácie srdcových chlopní a ostatné srdcové malformácie (Q22-Q24); malformácie veľkých artérií a žíl (Q25-Q26, okrem otvoreného ductus arteriosus). Za viac anomálií sa považovali prípady, keď dieťa malo dve alebo viac spolu zdanlivo nesúvisiacich anomálií, včítane odhalených asociácií medzi nimi. Všetky prípady možných syndrómov a súvislostí boli preskúmané lekárskymi odborníkmi na genetiku ako aj pediatrickými členmi spolupracujúcej skupiny, ktorí neboli informovaní o ich mieste výskytu. Dieťa s početnými anomáliami bolo zahrnuté jednak do komponentných podskupín, jednak medzi jednotlivé prípady početnej anomálie. Dieťa s nefamiliárnym syndrómom bolo zahrnuté iba do podskupiny príslušného syndrómu. Uznané súvislosti boli klasifikované iba ako primárne anomálie.¹⁴ Počty v každej podskupine sa týkajú jednotlivých prípadov a nie počtov anomálií.

V každom prípade boli náhodne vybrané aj dva kontrolné prípady zo všetkých detí bez malformácií (živo i mŕtvonarodených), narodených v najbližší nasledujúci deň v tej istej sledovanej oblasti. Dve strediská (Severný región, Glasgow, Veľká Británia) si vybrali kontrolné pôrody ako náhodnú vzorku všetkých živonarodených v tom istom roku ako daný prípad. V Toskánsku bol iba jeden kontrolný pôrod na každý prípad. Dvojičky sa brali ako jeden výsledok a klasifikované ako jeden prípad ak jedno dieťa alebo obidve boli malformované. Súrodenci boli klasifikovaní ako zvláštne prípady.

 

Sledovaná oblasť	0-3 km od skládky			3-7 km od skládky			Pravdepod. koeficient  (98% CI)	Korigovaný pravdep. koeficient (95% CI)
	Prípady	Kontrol. pôrody		Prípady	Kontrol. pôrody
Všetky sledov. oblasti	295	1855		295	1855		1.37 (1.14-1.63)	1.33 (1.11-1.59)
jednotlivé sledované oblasti
1	7		23	12		21	0.49 (0.15-1.63)	0.43 (0.11-1.65)
2	11		25	17		43	1.26 (0.47-3.40)	1.23 (0.41-3.67)
3	25		59	25		65	1.16 (0.60-2.26)	0.76 (0,34-1.69)
4	6		18	4		12	1.12 (0.19-6.42)	0.83 (0.11-6.07)
5	4		14	31		64	0.58 (0.17-1.91)	0.45 (0.13-1.60)
6	18		21	55		139	2.19 (1.08-4.45)	2.08 (0.98-4.41)
7	11		11	24		71	2.92 (1.11-7.70)	3.93 (1.20-12.80)
8	0		1	6		15	0	..
9	21		15	39		52	2.09 (0.92-4.75)	1.29 (0.48-3.49)
10	17		15	104		123	1.38 (0.65-2.94)	1.40 (0.62-3.15)
11	28		38	17		15	0.65 (0.28-1.52)	0.72 (0.17-2.97)
12	23		50	97		250	1.16 (0.67-2.02)	1.26 (0.71-2.22)
13	64		113	232		627	1.52 (1.08-2.15)	1.50 (1.05-2.13)
14	1		4	22		54	0.63 (0.07-6.16)	0.94 (0.09-9.74)
15	59		104	109		304	1.58 (1.07-2.33)	1.63 (1.09-2.44)

* Prepočítané podľa sociálneho a ekonomického postavenia a veku matky

Tabuľka 2: Pravdepodobnostné koeficienty pre nechromozomálne vrodené anomálie pre každú sledovanú oblasť.

Jednotlivé prípady i kontrolné pôrody boli geograficky lokalizované s adresou a poštovým smerovacím číslom matkinho bydliska s presnosťou plus/mínus 100 m. Vzdialenosť matkinho bydliska od najbližšej skládky bola použitá ako náhradné hodnotenie vystavenia pôsobeniu chemických kontaminantov pochádzajúcich zo skládky.

Sociálna a ekonomická situácia a vek matky boli zaznamenané pre jednotlivé prípady i kontrolné pôrody. Sociálne a ekonomické postavenie bolo v každej krajine iným spôsobom hodnotené: ako kvintil deprivačného skóre založeného na katalógových údajoch jednotlivých obvodov Veľkej Británie¹⁵; ako jedna z piatich spoločenských tried zamestnania rodičov vo Funen County; ako jedna z piatich skupín dosiahnutého vzdelania matky v Toskánsku; ako jedna z piatich skupín zamestnania v Lyone; a v kvintilách priemerného príjmu v oblasti Antwerp. Sociálne postavenie bolo zaznamenané vo viac než 97% prípadov i kontrolných pôrodov vcelku a vo vyše 86% prípadov a kontrolných pôrodov v jednotlivých regiónoch.

Štatistické metódy

Na skúmanie vzťahu medzi bydliskom v blízkosti skládky s nebezpečným odpadom a rizika vrodených anomálií sme použili logistické a príslušné binomiálne regresné modely.¹⁶ Všetky kontrolné pôrody včítane tých, ktoré boli zvolené pre prípady s chromozomálnymi anomáliami, boli začlenené do analýzy údajov, včítane podskupinovej analýzy. Porovnávanie medzi prípadmi a kontrolnými pôrodmi nebolo zachované u analýzy údajov, pretože dáta boli rozčlenené podľa sledovaných oblastí a roku narodenia. Sociálne a ekonomické postavenie bolo kvôli odlišným kritériám modelované zvlášť pre každú krajinu.

Kombinované údaje zo všetkých sledovaných oblastí boli zoskupené do šiestich vzdialenostných pásiem, pričom vzdialenosť bola používaná ako stála miera v explicitných modeloch. Dali sme do súladu niekoľko modelov, včítane toho, v ktorom riziko vrodenej anomálie (pravdepodobnostný koeficient) klesalo exponenciálne so vzdialenosťou od miesta skládky.¹⁷ Takisto sme dávali do súladu rozličné modely, ktoré brali do úvahy náhodné variácie v pravdepodobnostných koeficientoch medzi sledovanými oblasťami.¹⁸ Uvádzame výsledky z Bayesovho modelu s normálnou distribúciou pravdepodobnostných koeficientov a "neinformatívne" gamma (0.001, 0.001) pre inverznú odchýlku tejto normálnej distribúcie. Ostatné prístupy priniesli podobné výsledky.

Zistenia

 

Skúmali sme 1089 prípadov nechromozomálnej vrodenej anomálie a 2366 kontrolných pôrodov (tabuľka 1). Zisťovali sme možnosti vplyvu veku matky a jej sociálneho stavu. Vek matky mal pozitívny, aj keď nevýznamný vplyv na riziko vrodenej anomálie. Nezistili sme priamy vzťah medzi rizikom vrodenej anomálie a sociálnym a ekonomickým postavením v žiadnom z týchto stredísk s výnimkou Veľkej Británie, kde bol významný trend (p=0.04) väčšieho rizika anomálie pri vyššej chudobe, prepočítané na vzdialenosť od miesta skládky (pravdepodobnostný koeficient pre najviac strádajúci kvintil v pomere k najzámožnejším 1.37 [95% CI 0.98-1.93]). Vek matky a sociálny profil obyvateľov do 3 km od skládky a tých, ktorí bývali ďalej, sa navzájom odlišovali v rámci niektorých sledovaných oblastí, ale nebola zistená žiadna vzorka, v ktorej by starší a sociálne chudobnejší bývali bližšie pri skládkach. Obidve tieto premenné však boli zahrnuté do našich štatistických modelov.

Celkový pravdepodobnostný koeficient pre vrodené anomálie späté s bydliskom do 3 km od skládky nebezpečného odpadu, za všetky sledované oblasti spolu, zohľadňujúc aj vek matky a jej sociálny a ekonomický status, činil 1.33 (95% CI 1.11-1.59; tabuľka 2). Zohľadnenie ostatných faktorov nezmenilo podstatne odhady pravdepodobnostných koeficientov pre väčšinu jednotlivých sledovaných oblastí ani pre všetky oblasti ako celok. V našej vzorke sme mali štyri páry dvojčiat, kde obidvaja mali malformácie, ale všetci bývali ďalej než 3 km od miesta skládky.

Pravdepodobnostné koeficienty vrodených anomálií v závislosti na vzdialenosti od miesta skládky

Pre dva modely sú potrebné odlišné mierky, pretože základná čiara sa líši: 6 km okruh predstavuje 5-7 km základnú čiaru (Pravdepodobnostný koeficient=1.0 mierka na pravej strane) pre logistickú regresiu šiestich vzdialenostných pásiem; pevná krivka v tomto bode predstavuje odhadované riziko 6 km od miesta skládky vo vzťahu k riziku nekonečne ďaleko od miesta (Pravdepodobnostný koeficient=1.22 mierka na ľavej strane).

Medzi jednotlivými sledovanými oblasťami nebol zistený dôkaz heterogenity v pravdepodobnostných koeficientoch (p=0.31). Upravené pravdepodobnostné koeficienty pre tri sledované oblasti (7, 13 a 15) boli signifikantné (p=0.02, 0.03, 0.02). Pravdepodobnostný koeficient pre sledovanú oblasť 6 mal hraničný význam (p=0.05). Nezistenie dôkazov o heterogenite pravdepodobnostných koeficientov v sledovaných oblastiach bol reflektovaný v Bayesovej analýze náhodných efektov, ktorej výsledky sa iba málo líšia od výsledkov jednoduchej kombinovanej analýzy (stredný pravdepodobnostný koeficient 1.35 [1.07-1.68]).

So zväčšujúcou sa vzdialenosťou od miesta skládky bol zistený konzistentný pokles rizika vrodených anomálií, hoci CI u jednotlivých šiestich vzdialenostných pásiem bolo dosť široké (viď obr.) Do všetkých modelov, ktoré používali vzdialenosť ako stálu premennú, naše dáta dobre zapadli, hoci exponenciálny prírastkový model na obrázku bol o niečo vhodnejší než logistické modely so vzdialenosťou alebo ich proťajšok. Všetky modely ukázali významný pokles rizika vrodenej anomálie so vzrastajúcou vzdialenosťou od miesta skládky (hodnoty p sa pohybovali v rozmedzí od 0.001 po 0.012).

 

Vrodená anomália	Počet prípadov	Pravdepodobnostný koeficient (95%CI)
Defekty neurálnej trubice	130	1.86 (1.24-2.79)
Hydrocefalus	32	1.06 (0.44-2.59)
Iné defekty centrálneho nerv. systému	23	1.03 (0.36-2.94)
Malformácie srdcovej komory	45	0.91 (0.42-1.97)
Malformácie srdcovej prepážky	248	1.49 (1.09-2.04)
Malformácie chlopní a iné srdcové deformácie	109	1.17 (0.73-1.88)
Anomálie veľkých artérií a žíl	63	1.81 (1.02-3.20)
Rázštep podnebia	38	1.63 (0.77-3.41)
Rázštep pery s rázštepom podnebia alebo bez neho	72	1.18 (0.66-2.12)
Tracheo-esofagálna fistula, nevyvinutá a zúžený	25	2.25 (0.96-5.26)
Tráviaci systém a horný tráviaci trakt	59	0.98 (0.49-1.93)
Nevyvinutý a zúžený konečníka a análna trubica	20	1.02 (0.33-3.15)
Hypospadias	45	1.96 (0.98-3.92)
Externé genitálie (ženské a neurč.)	10	0.89 (0.18-4.53)
Obličkové abnormality	75	1.30 (0.73-2.31)
Abnormality močového traktu	69	1.14 (0.62-2.11)
Defekty skrátených končatín	41	1.27 (0.61-2.62)
Pupočník vyklenutý vonku	12	0.26 (0.03-2.19)
Rozštep žalúdka	13	3.19 (0.95-10.77)
Kožné a iné povrchové abnormálie	30	1.92 (0.78-4.73)
Syndrómy, novo vzniknuté mutácie	29	1.48 (0.63-3.49)
Znásobené anomálie	84	1.21 (0.71-2.06)

Tabuľka č. 3 - Pravdepodobnostné koeficienty vrodených anomálií u obyvateľov bývajúcich do vzdialenosti 3 km od skládky nebezpečných odpadov

Kombinované pravdepodobnostné koeficienty pre zvolené podskupiny vrodených anomálií medzi obyvateľmi bývajúcimi do 3 km od skládky (tabuľka č. 3) sa významne nezmenili po zohľadnení sociálnej situácie a veku matky. Významné nezohľadnené pravdepodobnostné koeficienty boli zistené iba u defektov neurálnej trubice (p=0.003), malformácií srdcovej prepážky (p=0.014) a abnormalít veľkých artérií a žíl (p=0.041). Pravdepodobnostné koeficienty pre tracheoezofagálne anomálie, hypospadias a gastrochisis mali hraničný význam (p=0.06). Avšak vo väčšine analyzovaných skupín bolo málo prípadov a takto CI bolo široké.

Interpretácia

 

Ukázali sme malé, ale štatisticky významné riziko vzniku nechromatozomálnych vrodených vád u ľudí bývajúcich do 3 km od skládky nebezpečných odpadov. Neexistuje dôkaz, žeby riziko týchto anomálií medzi jednotlivými sledovanými miestami sa navzájom odlišovalo, hoci naša štúdia má zo štatistického hľadiska v tejto záležitosti obmedzenú vypovedaciu schopnosť. Podstatná otázka znie, či vysledovaný vzťah je kauzálny. Podľa nášho názoru výsledky predchádzajúcich epidemiologických štúdií^4-6 nepotvrdzujú žiaden záver, žeby mohlo ísť o príčinnú súvislosť.

Sociálne a ekonomické postavenie je najzrejmejším potenciálnym činiteľom ovplyvňujúcim akúkoľvek analýzu zdravotných dopadov. Doteraz bola venovaná iba malá pozornosť vzťahu medzi sociálnym a ekonomickým postavením a rizikom vrodenej anomálie.^19-23 Naša práca naznačuje pozitívny vzťah medzi výskytom nechromozomálnych malformácií a sociálnou depriváciou vo Veľkej Británii, ale málo dôkazov poskytla pre ten istý vzťah v iných krajinách Európy. Nebol poskytnutý žiaden dôkaz o tom, žeby v blízkosti skládok žili najmä sociálne a ekonomicky chudobnejšie spoločenstvá. Okrem toho zohľadnenie sociálneho a ekonomického stavu v našich štatistických analýzach, aj keď sťažené nedostatkom sociálnej a ekonomickej klasifikácie v Európe, významne nezmenili pravdepodobnostné koeficienty. Preto si myslíme, že sociálnym a ekonomickým postavením nie je možné zdôvodniť nadmerné riziko vrodených anomálií, ktoré bolo zistené v blízkosti skládok.

Druhým možným činiteľom, ktorý by mohol mať dopad na zistené výsledky, je existencia iných priemyselných lokalít, odkiaľ by mohli prenikať toxické látky na sledované miesto v blízkosti skládky. Avšak doteraz sa malá pozornosť venovala riziku vrodených anomálií v blízkosti nejakého priemyselného centra; nami získané výsledky by mali rovnaký význam, aj keby bola zistená súvislosť aj s nejakými inými miestami s priemyselnou aktivitou, respektíve s inými miestami s priemyselnou aktivitou a so skládkou. Ďalšia možnosť je, že matky bývajúce v blízkosti skládok pracujú v rizikových zamestnaniach, napr. na skládke alebo v iných priemyselných podnikoch. Avšak bolo by nezvyčajné, keby tak významné množstvo žien v ktorejkoľvek oblasti malo rizikové povolanie do takej miery, žeby došlo k výraznému zvýšeniu priemerného rizika poškodenia plodu.

Je možné, že vrodené anomálie boli dôslednejšie sledované v blízkosti skládok. Avšak registre vyžívali mnoho informačných zdrojov, aktívne zisťovali jednotlivé prípady, zbierali dáta rutinným spôsobom bez znalosti študijných hypotéz. Zo skúmania našich dát pôrodnicou vyplýva, že rozdiely zistené v nemocniciach nevysvetľujú zvýšené riziko zistené v blízkosti skládok.

V dobe medzi vystavením sa potenciálnym teratogénom (= látkam vyvolávajúcim deformácie plodu) a pôrodom sa ženy môžu presťahovať a to môže viesť k migračným sklonom, pričom ozajstné nadmerné riziko je podcenené. Na rozdiel od väčšiny chronických účinkov škodlivých chemikálií, teratogénne účinky môžu byť zistené už niekoľko mesiacov po kontakte s teratogénom. Takto je potenciál migračných sklonov obmedzený. Avšak u chemikálií, ktoré sa akumulujú v tele dlhší čas, dĺžka pobytu matky v blízkosti skládky môže mať veľký význam. Existuje niekoľko odhadov o percente matiek, ktoré sa presťahovali počas tehotenstva, ale čísla z Veľkej Británie naznačujú, že asi 25% počas tehotenstva mení bydlisko; z nich asi 50 sa sťahuje iba do 1 km od predchádzajúceho bydliska.²⁴ Podľa nášho odhadu táto migrácia vedie zhruba k 10% podceneniu skutočného rizika vrodenej anomálie vyplývajúceho z vystavenia sa škodlivým látkam na počiatku tehotenstva.²⁵ V niektorých prípadoch sa verejnosť znepokojuje ohľadom negatívnych vplyvov niektorých skládok uvedených v našej štúdii. Pokiaľ však vieme, toto znepokojenie sa konkrétne netýkalo vrodených defektov, ale je možné, že v oblastiach nachádzajúcich sa v blízkosti skládok dochádza k častejšej migrácii práve kvôli tomuto znepokojeniu.

Vrodené anomálie sú nerovnorodé v patogenéze a etiológii a bolo by zaujímavé skúmať, či niektoré konkrétne anomálie sú späté buď s niektorou skládkou vo všeobecnosti, alebo s niektorou chemikáliou, ktorá sa v nej nachádza. Avšak neexistujú žiadne solídne podložené hypotézy o tom, ktoré anomálie sa najbežnejšie vyskytujú v blízkosti skládok, alebo ktoré anomálie sa vyskytujú po kontakte s konkrétnymi chemikáliami alebo chemickými zmesami. Okrem toho skládky sa nedajú jednoducho klasifikovať podľa chemikálií, ktoré obsahujú, pretože každá skládka obsahuje celý rad chemikálií a pretože informácie o vyhadzovaných chemikáliách sú obyčajne neúplné; ani vedenie záznamov nebolo vždy predpisované zákonom. Zistili sme zvýšené riziká mnohých typov vrodených anomálií v blízkosti skládok, aj keď nie všetky tieto zistenia boli signifikantné. Bolo zistené významne zvýšené riziko defektov neurálnej trubice, malformácií srdcovej prepážky a malformácií veľkých artérií a žíl u obyvateľov bývajúcich v blízkosti nami sledovaných skládok a takisto bolo hranične významne zvýšené riziko priedušnicových a pažerákových anomálií, hypospadiasu a rozštepu žalúdka. Tieto zistenia by sa mali použiť ako hypotézy pre ďalší výskum, pretože nie je možné jednoznačne interpretovať rozdiely v rizikách medzi jednotlivými vrodenými anomáliami. Avšak mimoriadnu pozornosť si zasluhuje zvýšené riziko hypospadiasu, najmä pokiaľ ide o abnormality mužskej reprodukčnej schopnosti vo vzťahu k chemikáliám poškodzujúcim endokrinné žľazy.²⁶

Nebezpečenstvo, ktoré skládky predstavujú pre životné prostredie, však môžu byť skôr výsledkom geologických, inžinierskych a riadiacich postupov ako dôsledkom typu či množstva chemikálií, ktoré sú tam ukladané.²⁷ Teraz sa usilujeme zoradiť skládky podľa ich "nebezpečnostného potenciálu", a to na základe konsenzu odborníkov, bez udania rizikového stupňa. Účinok závisiaci od dávky, kedy skládky s najvyšším nebezpečným potenciálom sú spájané s najvyšším rizikom vrodenej anomálie, by posilnili kauzálnu súvislosť medzi rizikom vrodenej anomálie a bydliskom v blízkosti skládok. Priame meranie kontaktu s chemikáliami u obyvateľov v blízkosti skládok by takisto prispelo k zisteniu, či tá súvislosť je kauzálna, ale takýto výskum ešte nebol urobený.

Náš výskum bol obmedzený na skládky s nebezpečným priemyselným odpadom. Avšak mestské skládky, na ktorých sa hromadí odpad z domácností, môžu byť pre životné prostredie práve tak nebezpečný ako odpad klasifikovaný ako nebezpečný.²⁸ V samotnej Veľkej Británii sa odporúča skladovať zmes domáceho a priemyselného odpadu. Sme presvedčení, že je potrebné systematicky sledovať vplyv mestských skládok a ostatných zdrojov znečistenia na životné prostredie, ktoré vyvolávajú znepokojenie verejnosti i vedcov. V rámci takéhoto sledovania by sa mali využívať registre vrodených anomálií, zistenia o kontakte ľudí s chemikáliami a mala by existovať pravidelná komunikácia medzi zložkami zodpovednými za zdravie a stav životného prostredia. Je poľutovaniahodné, že jeden z účastníkov nášho výskumu musel zrušiť svoju účasť, pretože miestny orgán životného prostredia mu odmietol poskytnúť informácie o skládkach v oblasti pokrývanej registrom vrodených anomálií.

Environmentálne problémy prekračujú politické hranice a preto je potrebná koordinovaná politika, získavajúca informácie z koordinovaného výskumu. naše výsledky poukazujú na potrebu ďalšieho skúmania potenciálnych rizík skládok odpadov pre životné prostredie a zdravie a systematickejšieho monitorovacieho systému stavu životného prostredia a zdravia.

Súhrn informácií 21 štúdií venujúcich sa tejto téme vám v prípade záujmu ponúkame k nahliadnutiu.